Rak kory nadnerczy Świebodzice

Rak kory nadnerczy w Świebodzicach wymaga szybkiej oceny, ponieważ guzy większe niż 4 cm, nieregularne w TK lub z naciekiem tkanek, budzą podejrzenie złośliwości. Diagnostyka obejmuje CT lub MRI, a także panel hormonalny, z oznaczeniem kortyzolu, aldosteronu i androgenów. W dalszym etapie lekarze określają zaawansowanie, planują leczenie operacyjne, i rozważają mitotan, jednak decyzja zależy od kilku kluczowych wyników.

Rak kory nadnerczy Świebodzice

Złośliwy guz kory nadnerczy należy podejrzewać zwłaszcza wtedy, gdy zmiana przekracza 4–6 cm, szybko się powiększa w kontrolnym badaniu obrazowym lub wykazuje cechy nieregularnego wzmocnienia w tomografii komputerowej. Objawy hormonalne mogą obejmować nadmiar kortyzolu, aldosteronu albo androgenów, a więc nadciśnienie, hipokaliemię, przyrost masy ciała, osłabienie mięśni, zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm lub przedwczesne dojrzewanie. Objawy masy guza pojawiają się rzadziej we wczesnym etapie, lecz mogą obejmować ból w boku, uczucie ucisku w jamie brzusznej, nudności, spadek masy ciała i powiększenie obwodu brzucha, co zwykle wymaga pilnej diagnostyki endokrynologicznej i onkologicznej.

Kiedy podejrzewać złośliwy guz nadnercza

Podejrzenie raka kory nadnerczy pojawia się przede wszystkim wtedy, gdy w badaniach obrazowych stwierdza się guz nadnercza o średnicy powyżej 4–6 cm, nieregularnych granicach, niejednorodnej strukturze, ogniskach martwicy lub cechach szybkiego wzrostu w kontrolnym CT bądź MRI, a ryzyko wzrasta także w przypadku objawów hormonalnej nadczynności, takich jak nagły zespół Cushinga, wirylizacja, ginekomastia, utrwalone nadciśnienie lub hipokaliemia. Dodatkowe znaczenie ma wysoka densyjność w TK bez kontrastu, słabe wypłukiwanie kontrastu oraz naciekanie tkanek sąsiednich. W takiej sytuacji zaleca się pilną ocenę endokrynologiczną, oznaczenia kortyzolu, androgenów, aldosteronu i metoksykatecholamin, a następnie konsultację chirurgiczną. Potwierdzenie rozpoznania opiera się na pełnej diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej, przed planowaniem leczenia operacyjnego.

Objawy hormonalne i objawy masy guza

Objawy raka kory nadnerczy wynikają zwykle z dwóch mechanizmów, czyli nadmiernego wydzielania hormonów oraz efektu masy guza, który uciska lub nacieka sąsiednie struktury. Nadmiar kortyzolu może powodować otyłość centralną, nadciśnienie, hiperglikemię i osłabienie mięśni, natomiast nadmiar androgenów u kobiet wywołuje hirsutyzm, trądzik, obniżenie barwy głosu oraz zaburzenia miesiączkowania. U dzieci obserwuje się przedwczesne dojrzewanie płciowe. Gdy guz osiąga większe rozmiary, pojawia się ból w boku lub okolicy lędźwiowej, wyczuwalny opór w jamie brzusznej, uczucie pełności, a czasem krwiomocz, wymioty lub spadek masy ciała. Objawy rozwijają się stopniowo, dlatego wymagają pilnej diagnostyki obrazowej i oceny hormonalnej, często z użyciem tomografii komputerowej oraz oznaczeń laboratoryjnych.

Objawy raka kory nadnerczy Świebodzice

Objawy raka kory nadnerczy mogą obejmować nadciśnienie tętnicze, przyrost masy ciała oraz osłabienie mięśni, ponieważ guz często zaburza wydzielanie hormonów steroidowych.

W obrazie klinicznym pojawia się także ból brzucha, uczucie rozpierania w jamie brzusznej, a w bardziej zaawansowanych przypadkach spadek masy ciała i wyraźne osłabienie ogólne.

Takie objawy zwykle rozwijają się stopniowo, dlatego wymagają oceny lekarskiej i diagnostyki obrazowej, najczęściej z użyciem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Nadciśnienie, przyrost masy ciała i osłabienie mięśni

W przebiegu raka kory nadnerczy nadciśnienie tętnicze, przyrost masy ciała oraz osłabienie mięśni mogą występować jednocześnie, ponieważ guz bywa czynny hormonalnie i zaburza wydzielanie kortyzolu, aldosteronu lub androgenów. Ciśnienie może pozostawać utrwalone, a masa ciała zwiększa się mimo ograniczenia kalorii, z przewagą tkanki tłuszczowej w obrębie tułowia. Osłabienie mięśni, zwłaszcza ud i obręczy barkowej, utrudnia chodzenie, wstawanie z krzesła oraz wykonywanie czynności dnia codziennego.

• Pomiar ciśnienia 2–3 razy dziennie ujawnia utrwalone wartości wysokie.
• Kontrola masy ciała co 7 dni pokazuje niepokojący trend.
• Badania hormonalne obejmują kortyzol, aldosteron i androgeny.
• TK lub MRI nadnerczy określa wielkość guza oraz jego zasięg.

Ból brzucha, uczucie rozpierania i spadek masy ciała

Ból brzucha, uczucie rozpierania oraz niezamierzony spadek masy ciała należą do częstych, klinicznie istotnych sygnałów zaawansowanego raka kory nadnerczy, zwłaszcza gdy guz osiąga większe rozmiary lub uciska sąsiednie struktury jamy brzusznej. Dolegliwości bywają tępe, narastające, okresowo promieniujące do pleców lub boków, a ich nasilenie często zwiększa się w ciągu tygodni. Pacjent może zgłaszać szybszą sytość, nudności, wyraźne osłabienie oraz spadek apetytu, co prowadzi do utraty 5–10% masy ciała w krótkim czasie. W diagnostyce wykorzystuje się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i ocenę hormonalną, ponieważ obraz kliniczny bywa nieswoisty. Wczesna kwalifikacja do leczenia chirurgicznego i onkologicznego zwiększa szanse na kontrolę choroby, szczególnie przy regularnej obserwacji.

Diagnostyka raka kory nadnerczy Świebodzice

Diagnostyka raka kory nadnerczy w Świebodzicach obejmuje badania hormonalne nadnerczy, z oceną kortyzolu, aldosteronu, androgenów oraz metoksykatecholamin, zwykle w zestawie z podstawowymi parametrami laboratoryjnymi. Następnie wykonuje się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny nadnerczy, aby określić wielkość guza, jego gęstość, wzmocnienie kontrastowe oraz cechy sugerujące złośliwość, takie jak nieregularny kształt czy naciekanie tkanek sąsiednich. Ostateczna ocena opiera się na porównaniu obrazu radiologicznego z wynikami hormonalnymi, przy czym istotne znaczenie ma także tempo wzrostu zmiany, zwłaszcza w obserwacji kontrolnej po kilku tygodniach lub miesiącach.

Badania hormonalne nadnerczy

Badania hormonalne nadnerczy stanowią istotny element oceny podejrzenia raka kory nadnerczy, ponieważ guz ten może wydzielać nadmiar kortyzolu, aldosteronu, androgenów lub ich prekursorów, co wpływa na obraz kliniczny i dalsze postępowanie. Oznacza się stężenie kortyzolu w surowicy i dobowej zbiórce moczu, ACTH, aldosteron, reninę, DHEA-S oraz testosteron, a także wykonuje test hamowania 1 mg deksametazonu. W razie nadciśnienia lub hipokaliemii ocenia się stosunek aldosteron/renina, natomiast przy objawach wirylizacji, profil androgenowy.

• pobranie krwi na czczo, rano
• dobowa zbiórka moczu, 24 godziny
• interpretacja wyników przez endokrynologa
• korelacja z objawami, masą ciała i ciśnieniem

Tomografia i rezonans nadnerczy

W ocenie podejrzenia raka kory nadnerczy kluczową rolę odgrywa tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem oraz rezonans magnetyczny nadnerczy, ponieważ oba badania umożliwiają precyzyjną ocenę wielkości guza, jego granic, gęstości, unaczynienia i ewentualnego naciekania tkanek sąsiednich. Tomografia, wykonywana zwykle w fazie przedkontrastowej oraz po podaniu środka kontrastowego, pozwala wykryć ogniska lite i obszary martwicy. Rezonans, z sekwencjami T1, T2 i techniką dynamicznego wzmocnienia, uzupełnia ocenę charakteru zmiany. Oba badania wspierają kwalifikację do dalszej diagnostyki, planowania leczenia operacyjnego oraz oceny ewentualnych przerzutów do wątroby, płuc lub węzłów chłonnych, zgodnie z obowiązującymi standardami obrazowania.

Jak ocenia się wielkość i cechy złośliwości guza

Ocena wielkości i cech złośliwości guza nadnercza opiera się na analizie obrazowej, a także na zestawieniu wyniku z obrazem klinicznym i laboratoryjnym, ponieważ sama średnica zmiany nie przesądza jeszcze o agresywności nowotworu. W praktyce uwzględnia się średnicę, zwykle >4 cm jako czynnik ryzyka, nieregularny brzeg, niejednorodność, martwicę oraz szybki wzrost w kontrolnym badaniu po 6–12 tygodniach. Badanie CT ocenia gęstość w HU, a MRI pozwala wykryć utratę sygnału w fazie out-of-phase.

• nieregularne granice i naciekanie tkanek
• wysoki współczynnik kontrastowego wypłukiwania
• wzrost hormonów steroidowych w badaniach
• ogniska krwawienia lub zwapnienia w guzie

Ocena zaawansowania choroby

Ocena zaawansowania raka kory nadnerczy obejmuje ustalenie, czy guz przekroczył narząd pierwotny i czy daje przerzuty do węzłów chłonnych, wątroby, płuc lub kości, najczęściej w badaniach TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Przed operacją wykonuje się także rezonans magnetyczny, badania hormonalne, ocenę wydolności narządowej oraz, w wybranych przypadkach, PET-TK lub scyntygrafię kości, aby precyzyjnie określić stopień choroby. Wynik tego etapu decyduje o zakresie leczenia chirurgicznego, potrzebie terapii uzupełniającej oraz rokowaniu.

Czy guz daje przerzuty

Rozstrzygnięcie, czy guz nadnercza daje przerzuty, wymaga oceny stopnia zaawansowania choroby na podstawie badań obrazowych, laboratoryjnych i histopatologicznych, ponieważ sama wielkość zmiany nie przesądza o jej biologicznej złośliwości. W praktyce analizuje się naciek okolicznych tkanek, zajęcie węzłów chłonnych, przerzuty do wątroby, płuc lub kości oraz tempo wzrostu w kolejnych kontrolach. Przerzuty potwierdza się zwykle połączeniem tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i badania mikroskopowego materiału po operacji. Gdy choroba jest miejscowo zaawansowana, rokowanie pogarsza się, a leczenie wymaga precyzyjnego planu wielodyscyplinarnego.

• ocena liczby ognisk,
• porównanie zmian w czasie,
• identyfikacja węzłów chłonnych,
• potwierdzenie histopatologiczne.

Jakie badania wykonuje się przed operacją

Przed planowaną operacją wykonuje się zwykle cały zestaw badań, które pozwalają określić stopień zaawansowania choroby, wielkość guza, jego relację do otaczających tkanek oraz obecność ewentualnych przerzutów. Zlecane są badania obrazowe, przede wszystkim tomografia komputerowa jamy brzusznej i klatki piersiowej z kontrastem, a często także rezonans magnetyczny, gdy trzeba ocenić naciekanie żyły głównej lub sąsiednich narządów. Uzupełniają je badania laboratoryjne, morfologia, elektrolity, próby wątrobowe, kreatynina, kortyzol i metoksykatecholaminy, aby wykluczyć czynne wydzielanie hormonów. W wybranych przypadkach wykonuje się PET-CT, ocenę sercowo-naczyniową oraz konsultację anestezjologiczną. Wyniki tych badań służą do ustalenia zakresu operacji, ryzyka okołooperacyjnego i dalszego planu leczenia onkologicznego.

Leczenie raka kory nadnerczy Świebodzice

Podstawową metodą leczenia raka kory nadnerczy pozostaje operacja nadnercza, wykonywana z intencją całkowitego usunięcia zmiany wraz z marginesem tkanek, a w wybranych przypadkach także sąsiednich struktur. Po zabiegu stosuje się leczenie uzupełniające, najczęściej farmakoterapię onkologiczną lub radioterapię według wskazań, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu i opóźnić progresję choroby. Niezbędna pozostaje także regularna kontrola onkologiczna, obejmująca badania obrazowe, ocenę hormonów oraz wizyty kontrolne w odstępach wyznaczonych przez zespół prowadzący.

Operacja nadnercza jako podstawowa metoda leczenia

W leczeniu raka kory nadnerczy operacja pozostaje zasadniczą metodą postępowania, ponieważ całkowite usunięcie guza daje największą szansę na kontrolę choroby miejscowej i ocenę zaawansowania histopatologicznego.

Zabieg obejmuje adrenalektomię jednostronną, z zachowaniem marginesu onkologicznego, a w wybranych sytuacjach także resekcję nacieczonych tkanek sąsiednich.

• Przed operacją wykonuje się tomografię lub rezonans, aby określić wielkość, położenie i stosunek guza do naczyń.
• Dostęp otwarty wybiera się częściej przy zmianach dużych lub podejrzanych o naciekanie.
• Podejście laparoskopowe rozważa się jedynie przy ograniczonych, dobrze odgraniczonych guzach.
• Materiał pooperacyjny trafia do badania patomorfologicznego, które potwierdza typ nowotworu i zakres wycięcia.

Leczenie uzupełniające i kontrola onkologiczna

Po radykalnej adrenalektomii leczenie raka kory nadnerczy często wymaga dalszego postępowania onkologicznego, obejmującego terapię uzupełniającą, systematyczną kontrolę obrazową oraz ocenę ryzyka nawrotu. Najczęściej rozważa się mitotan, a u chorych z cechami wysokiego ryzyka także leczenie systemowe, zgodnie z decyzją zespołu wielodyscyplinarnego. Kontrolę prowadzi się zwykle co 3–6 miesięcy w pierwszych 2 latach, następnie rzadziej, z wykorzystaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, badań hormonalnych oraz oceny stanu ogólnego. Monitoruje się również miejsce operacji, węzły chłonne i odległe przerzuty, ponieważ wczesne wykrycie progresji zwiększa szanse na skuteczną interwencję. W razie nawrotu kwalifikuje się chorego do kolejnej operacji, radioterapii lub leczenia paliatywnego.

Rokowanie i opieka po terapii

Rokowanie w raku kory nadnerczy zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania, całkowitości resekcji, obecności przerzutów oraz odpowiedzi na leczenie uzupełniające, dlatego ocena pooperacyjna wymaga analizy histopatologicznej i obrazowej. Po terapii standardowo prowadzi się kontrolę hormonalną, obejmującą kortyzol, ACTH, androgeny i metabolity steroidowe, zwykle co 3–6 miesięcy w pierwszych latach obserwacji. Równolegle wykonuje się badania obrazowe, najczęściej tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej, aby wcześnie wykryć wznowę miejscową lub przerzuty.

Od czego zależy rokowanie

Na rokowanie w raku kory nadnerczy wpływa przede wszystkim stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, obecność przerzutów, kompletność wycięcia guza w badaniu histopatologicznym oraz indeks proliferacyjny Ki-67, który odzwierciedla dynamikę wzrostu nowotworu. Znaczenie mają także wielkość guza, naciekanie naczyń i tkanek sąsiednich, a także możliwość zastosowania leczenia uzupełniającego po operacji. Lepsze wyniki obserwuje się u chorych z chorobą ograniczoną do nadnercza, gorsze, gdy nowotwór obejmuje węzły chłonne lub narządy odległe. Istotne są również stan ogólny pacjenta, choroby współistniejące oraz odpowiedź na leczenie systemowe.

• zaawansowanie miejscowe
• przerzuty odległe
• radykalność resekcji
• Ki-67 i cechy histologiczne

Kontrole hormonalne i obrazowe po leczeniu

Kontrole hormonalne i obrazowe po leczeniu raka kory nadnerczy stanowią kluczowy element obserwacji, ponieważ nawroty mogą pojawić się zarówno miejscowo, jak i w odległych narządach, mimo początkowo prawidłowego wyniku operacji. Oznacza się okresowo kortyzol, ACTH, androgeny, aldosteron oraz DHEA-S, zwykle co 3–6 miesięcy w pierwszych 2 latach, a następnie rzadziej. Badania obrazowe obejmują tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej, niekiedy także klatki piersiowej, zgodnie z ryzykiem klinicznym. U chorych po terapii mitotanem monitoruje się stężenie leku i funkcję wątroby. W razie nieprawidłowości wykonuje się PET-CT lub biopsję ogniska. Regularna ocena umożliwia wczesne wykrycie wznowy i szybkie wdrożenie leczenia uzupełniającego.

Cennik i organizacja wizyty Świebodzice

Koszt diagnostyki guza nadnercza w Świebodzicach zwykle obejmuje konsultację specjalistyczną, badania hormonalne, obrazowanie TK lub MRI, a w wybranych przypadkach także ocenę histopatologiczną, przy czym finalna wycena zależy od zakresu procedur. Czas oczekiwania na konsultację endokrynologiczną i urologiczną jest ustalany indywidualnie, jednak w praktyce organizuje się ją najczęściej w ciągu kilku dni do 2 tygodni, zależnie od pilności przypadku i dostępności terminów. Rejestracja wymaga przekazania wcześniejszej dokumentacji medycznej, wyników badań oraz opisu objawów, co umożliwia zaplanowanie dalszej diagnostyki w trybie uporządkowanym i bez zbędnej zwłoki.

Ile kosztuje diagnostyka guza nadnercza

Diagnostyka guza nadnercza wymaga zwykle kilku etapów, a jej cena zależy od zakresu badań, zastosowanej diagnostyki obrazowej oraz konieczności oceny hormonalnej, dlatego w Świebodzicach pacjent powinien liczyć się z kosztem konsultacji specjalistycznej, panelu laboratoryjnego i ewentualnego badania CT lub MRI.

• Konsultacja endokrynologiczna lub urologiczna, zwykle obejmująca wywiad, badanie przedmiotowe i analizę dokumentacji.
• Badania hormonalne, na przykład kortyzol, metanefryty, aldosteron i DHEA-S, wykonywane w 1–2 pobraniach.
• Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny, z oceną wielkości zmiany, gęstości oraz cech unaczynienia.
• Całkowity koszt może wynosić od kilkuset do kilku tysięcy złotych, zależnie od liczby procedur.

Czas oczekiwania na konsultację endokrynologiczną i urologiczną

W praktyce czas oczekiwania na konsultację endokrynologiczną i urologiczną w Świebodzicach bywa zróżnicowany, ponieważ zależy od pilności objawów, dostępności specjalisty, kompletności dokumentacji oraz organizacji pracy placówki. W trybie planowym termin wynosi zwykle 7–21 dni, a w przypadkach alarmowych, z bólem, krwiomoczem lub zaburzeniami hormonalnymi, konsultacja powinna odbyć się szybciej.

Rodzaj wizyty	Orientacyjny czas
Endokrynologiczna, planowa	7–14 dni
Urologiczna, planowa	7–21 dni
Pilna, po skierowaniu lub z objawami alarmowymi	24–72 godziny

Przed wizytą zaleca się przygotowanie wyników: morfologii, kreatyniny, PSA, TSH, fT4, USG, tomografii lub rezonansu, co skraca kwalifikację i ułatwia dalsze postępowanie diagnostyczne.

Najczęstsze pytania pacjentów

Wśród najczęstszych pytań pacjentów pojawia się wątpliwość, czy każdy guz nadnercza oznacza raka, ponieważ w diagnostyce uwzględnia się także zmiany łagodne, czynnościowe i przypadkowo wykryte. Istotne jest również pytanie, czy operacja nadnercza jest zawsze konieczna, gdyż decyzję podejmuje się po ocenie obrazu w tomografii lub rezonansie, wyników hormonalnych oraz wielkości zmiany, zwykle z uwzględnieniem progu 4–6 cm. W praktyce klinicznej stosuje się algorytm postępowania obejmujący obserwację, kontrolne badania obrazowe po 3–12 miesiącach, albo leczenie operacyjne, najczęściej metodą laparoskopową.

Czy każdy guz nadnercza jest rakiem

Nie każdy guz nadnercza oznacza nowotwór złośliwy, ponieważ wiele zmian wykrywanych przypadkowo podczas tomografii lub rezonansu magnetycznego ma charakter łagodny, hormonalnie nieczynny lub wymaga jedynie obserwacji. W praktyce klinicznej ocenia się wielkość zmiany, jej gęstość w Hounsfieldach, dynamikę wzrostu oraz wyniki badań hormonalnych, obejmujących kortyzol, aldosteron i katecholaminy.

• zmiana < 4 cm częściej bywa łagodna,
• nieregularne granice zwiększają podejrzenie złośliwości,
• czynność hormonalna wymaga dalszej diagnostyki,
• kontrolne obrazowanie wykonuje się zwykle po 6–12 miesiącach.

Ostateczna ocena opiera się na korelacji obrazu radiologicznego z biochemią, a nie na samym stwierdzeniu „guz”, dlatego większość przypadków nie spełnia kryteriów raka.

Czy operacja nadnercza jest zawsze konieczna

Decyzja o operacji nadnercza zależy przede wszystkim od typu zmiany, jej wielkości, aktywności hormonalnej oraz obrazu w badaniach obrazowych, a nie od samego faktu jej wykrycia. W przypadku łagodnych, nieczynnych hormonalnie guzów o małej średnicy, zwłaszcza poniżej 4 cm, często wybiera się obserwację z kontrolnym TK lub rezonansem co 6–12 miesięcy. Zabieg rozważa się przy podejrzeniu raka, szybkim wzroście, nadmiarze hormonów albo objawach ucisku. Standardem bywa adrenalektomia laparoskopowa, a przy zmianach naciekających lub dużych konieczna może być operacja otwarta. Ostateczna kwalifikacja wymaga oceny endokrynologicznej, onkologicznej i chirurgicznej, najlepiej w ośrodku stosującym nowoczesne obrazowanie, precyzyjne planowanie oraz małoinwazyjne techniki operacyjne, zgodne z aktualnymi wytycznymi.

Często zadawane pytania

Czy Rak Kory Nadnerczy Może Powodować Nadmiar Hormonów?

Tak, rak kory nadnerczy może powodować nadmiar hormonów, ponieważ guz bywa czynny hormonalnie. Może wydzielać kortyzol, aldosteron lub androgeny, wywołując objawy hormonalne, wymagające pilnej diagnostyki i leczenia.

Czy guz nadnercza zawsze oznacza nowotwór złośliwy?

Nie, guz nadnercza nie zawsze oznacza nowotwór złośliwy; wiele zmian jest łagodnych. Ocenia się wielkość, obraz w badaniach i hormony, a decyzję podejmuje się po konsultacji urologiczno-endokrynologicznej.

Jak Szybko Trzeba Rozpocząć Leczenie Po Rozpoznaniu?

Leczenie powinno rozpocząć się możliwie szybko, zwykle po pełnej ocenie operacyjnej i obrazowej, najlepiej w ciągu dni do kilku tygodni. Tempo zależy od hormonów, wielkości guza i objawów. Wymaga pilnej konsultacji specjalistycznej.

Czy operacja nadnercza wymaga pobytu w szpitalu?

Tak, zwykle wymaga krótkiego pobytu w szpitalu, najczęściej 1–3 dni, zwłaszcza po zabiegu laparoskopowym. Długość hospitalizacji zależy od rozległości operacji, stanu pacjenta i ewentualnych powikłań pooperacyjnych.

Czy rak kory nadnerczy może nawrócić po leczeniu?

Tak, rak kory nadnerczy może nawrócić po leczeniu. Ryzyko zależy od stopnia zaawansowania i radykalności operacji, dlatego potrzebna jest regularna kontrola obrazowa, hormonalna oraz ścisła opieka onkologiczno-urologiczna.