Rak gruczołowy pęcherza moczowego, zwykle gruczolakorak, jest leczony najskuteczniej przez całkowite wycięcie chirurgiczne, często radykalną cystektomię z en bloc urachektomią i umbilektomią w przypadku choroby naciekającej mięsień lub rozległej, albo w wybranych przypadkach częściową cystektomię w przypadku guzów ograniczonych. Rozszerzoną limfadenektomię miedniczną można dodać, a chemioterapia oparta na związkach platyny lub 5-FU jest stosowana przed lub po operacji w niektórych przypadkach. Radioterapia, terapia dopęcherzowa i ustrukturyzowany nadzór mogą być użyteczne, ale to wzorce nawrotów określają, co następuje dalej.
Czym jest gruczolakorak pęcherza moczowego?
Adenokarcinoma pęcherza moczowego jest rzadkim nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek gruczołowych wyściółki pęcherza, które normalnie produkują śluz i związane z nim substancje wydzielnicze; stanowi około 0,5% do 2% wszystkich pierwotnych nowotworów pęcherza moczowego i odpowiada jedynie za 1% do 2% wszystkich przypadków raka pęcherza moczowego ogółem, w przeciwieństwie do raka urotelialnego, który stanowi zdecydowaną większość rozpoznań. Może być pierwotny, rozwijający się w tkance pęcherza, lub wtórny, szerzący się z innych narządów. Postacie pierwotne obejmują guzy nienależące do moczownika, które stanowią około dwie trzecie przypadków, oraz guzy moczownikowe, powstające wzdłuż embrionalnego przewodu pęcherzowo-pępkowego. Obraz histologiczny obejmuje podtypy śluzowe, sygnetowatokomórkowe, brodawkowate, jelitowe oraz NOS. Choroba częściej dotyczy mężczyzn, zwykle w szóstej dekadzie życia, i jest uznawana za wysoce agresywną. Objawy często przypominają zakażenie dróg moczowych, co może opóźniać rozpoznanie i sprawia, że wczesna ocena utrzymujących się dolegliwości ze strony układu moczowego jest szczególnie ważna.
Jak diagnozuje się gruczolakoraka pęcherza moczowego?
Diagnostyka rozpoczyna się od ukierunkowanego wywiadu i badania przedmiotowego, a następnie obejmuje ocenę cystoskopową, badania moczu oraz obrazowanie przekrojowe w celu określenia zakresu guza. Cystoskopia w świetle białym pozostaje standardowym badaniem ambulatoryjnym, chociaż fotodynamiczna diagnostyka w świetle niebieskim zwiększa czułość do 93% w porównaniu z 65% w świetle białym, a obrazowanie w wąskim paśmie również zwiększa wykrywalność zmian. Cytologia moczu, UroVysion, BTA, ImmunoCyt i NMP22 BladderChek mogą wspierać rozpoznanie komórek nowotworowych lub markerów związanych z guzem. Wielofazowa tomografia komputerowa urografii, z podaniem i bez podania dożylnego środka kontrastowego, ocenia górne drogi moczowe, natomiast rezonans magnetyczny zapewnia szczegółową ocenę miednicy. Ostateczne potwierdzenie zależy od pobrania materiału do badania histopatologicznego, zwykle w drodze przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego, lub w razie potrzeby biopsji igłowej pod kontrolą TK. Następnie badanie histopatologiczne potwierdza gruczolakoraka. Poradnictwo genetyczne może być zalecane wybranym pacjentom, zwłaszcza rozpoznanym w młodszym wieku lub z wywiadem rodzinnym sugerującym zespół Lyncha.
Jak jest stopniowany gruczolakorak pęcherza moczowego?
Staging w gruczolakoraku pęcherza moczowego, podobnie jak w innych nowotworach złośliwych pęcherza moczowego, opiera się na systemie TNM, który określa głębokość naciekania guza pierwotnego, stan regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych. Kategoria T obejmuje zakres od Ta i Tis, ograniczonych do błony śluzowej, do T1, naciekających tkankę łączną podnabłonkową, oraz T2a/T2b, obejmujących wewnętrzną lub zewnętrzną warstwę mięśniową. Stopień 0is to rak in situ, płaski guz na wyściółce pęcherza, który zawsze jest wysokiego stopnia złośliwości. T3 i T4 wskazują na szerzenie się poza mięsień do tkanki okołopęcherzowej lub sąsiednich narządów. Kategoria N określa zajęcie węzłów chłonnych, od N0 do N3, natomiast NX oznacza niewystarczającą ocenę. Kategoria M określa M0 jako brak przerzutów, M1a jako zajęcie węzłów chłonnych pozaregionalnych, a M1b jako przerzuty do narządów odległych. Grupowanie stopni zaawansowania łączy te wartości, od stopnia 0 do stopnia IV, aby ułatwić rokowanie i planowanie leczenia.
Czy operacja może wyleczyć gruczolakoraka pęcherza moczowego?
To, czy operacja może wyleczyć gruczolakoraka pęcherza moczowego, zależy w dużej mierze od stopnia zaawansowania, kompletności resekcji oraz obecności lub braku przerzutów, ponieważ radykalna cystektomia pozostaje standardowym leczeniem operacyjnym w chorobie naciekającej mięśniówkę. Całkowite usunięcie pęcherza i sąsiednich tkanek daje najlepszą szansę na trwałą kontrolę, zwłaszcza w guzach w stopniu II i III, gdzie przeżycie wolne od choroby przewyższa samo przezcewkowe wycięcie guza.
| Stadium | Wynik | Uwaga |
|---|---|---|
| II | Wysokie DFS | Największa korzyść chirurgiczna |
| III | Poprawa przeżycia | Lepsze niż TURBT |
| IV | Ograniczone | Mediana przeżycia poniżej 14 miesięcy |
| Zlokalizowany | 71% | Pięcioletnie przeżycie względne |
| Regionalny | 39% | Pięcioletnie przeżycie |
U wybranych pacjentów oszczędzająca pęcherz chemioradioterapia może dawać porównywalne przeżycie całkowite, jednak sama operacja rzadko jest ostatecznie skuteczna, gdy utrzymuje się utajona mikroprzerzutowa choroba.
W dużej analizie NCDB dotyczącej naciekającego mięśniówkę raka pęcherza moczowego, oszczędzająca pęcherz chemioradioterapia wykazywała podobne przeżycie do radykalnej cystektomii u starannie wyselekcjonowanych pacjentów po dopasowaniu metodą propensity score.
Jaką chemioterapia leczy gruczolakoraka pęcherza moczowego?
Chemioterapia raka gruczołowego pęcherza moczowego jest zazwyczaj oparta na schematach stosowanych w raku urotelialnym, ponieważ wysokiej jakości dowody pozostają ograniczone i nie ustalono powszechnie akceptowanego protokołu. W praktyce leczenie systemowe często obejmuje gemcytabinę z cisplatyną lub karboplatynę, gdy czynność nerek lub stan sprawności ograniczają stosowanie cisplatyny. Dose-dense MVAC, cisplatyna z metotreksatem i winblastyną oraz CMV to dodatkowe opcje wielolekowe. Chemioterapia oparta na związkach platyny jest standardowym leczeniem pierwszego rzutu w przerzutowym raku pęcherza moczowego, zwłaszcza gdy operacja nie wchodzi w grę. Chemioterapia neoadiuwantowa może zmniejszyć odsetek choroby nieograniczonej do narządu przed operacją, choć korzyść w zakresie przeżycia pozostaje nieudowodniona w badaniach retrospektywnych. Leczenie adiuwantowe rozważa się po resekcji w przypadku choroby naciekającej mięśniówkę, a dostarczenie dopęcherzowe z mitomycyną, gemcytabiną lub TAR-200 jest badane w wybranych przypadkach choroby ograniczonej do pęcherza. Decyzje terapeutyczne najlepiej podejmować w ośrodkach o dużym doświadczeniu w leczeniu raka gruczołowego.
Kiedy stosuje się radioterapię?
Radioterapia jest stosowana w raku pęcherza moczowego na kilku etapach klinicznych, najczęściej po przezcewkowej resekcji guza pęcherza moczowego (TURBT), gdy pozostaje choroba resztkowa, jako część leczenia oszczędzającego pęcherz w przypadku wczesnych, miejscowo ograniczonych nowotworów, lub jako leczenie definitywne u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do cystektomii. Stosuje się ją także po częściowym usunięciu chirurgicznym w celu zniszczenia pozostających komórek nowotworowych, a w wybranych zmianach miejscowych można użyć brachyterapii samodzielnie lub w połączeniu z napromienianiem zewnętrznym (EBRT). W chorobie naciekającej mięśniówkę stosuje się jednoczesną chemioradioterapię, często z cisplatyną, gdy operacja jest odrzucona lub niemożliwa. W zaawansowanej chorobie radioterapia paliatywna kontroluje ból i krwawienie, a nowoczesne techniki, w tym IMRT, poprawiają precyzję napromieniania i zmniejszają ekspozycję prawidłowych tkanek. Radioterapia jest również często podawana z chemioterapią, aby zwiększyć skuteczność leczenia.
Jak leczy się gruczolakoraka moczownika?
Rak gruczołowy moczownika leczy się przede wszystkim chirurgicznie, a standardową operacją w chorobie zlokalizowanej jest resekcja en bloc pępka, moczownika i zajętej tkanki pęcherza moczowego. Częściowa cystektomia jest preferowana, gdy jest wykonalna, ponieważ zachowuje czynność pęcherza i zwykle poprawia jakość życia. Chirurdzy często dodają rozszerzoną obustronną limfadenektomię miedniczną, choć jej wartość prognostyczna pozostaje sporna. Najczęściej nadal wykonuje się resekcję otwartą, natomiast podejścia laparoskopowe uważa się za bezpieczne i wykonalne alternatywy. Osiągnięcie ujemnych marginesów chirurgicznych ma kluczowe znaczenie, ponieważ dodatnie marginesy wiążą się z gorszymi wynikami. W przypadku choroby nieresekcyjnej można zastosować chemioterapię neoadiuwantową, aby umożliwić późniejszą resekcję. Stosuje się często schematy oparte na 5-fluorouracylu, w tym FOLFOX, a także kombinacje z platyną lub gemcytabiną. Immunoterapia, zwłaszcza terapia anty-PD-L1, oraz leki celowane przeciw EGFR pozostają opcjami badawczymi. Ujemne marginesy chirurgiczne są najważniejszym czynnikiem prognostycznym lepszych wyników.
Co wpływa na przeżycie i nawroty?
Przeżycie i nawroty w gruczołowym raku pęcherza są kształtowane przede wszystkim przez stopień zaawansowania guza, stopień złośliwości oraz kompletność resekcji, przy czym choroba nienaciekająca mięśniówki na ogół wiąże się z niższą bezpośrednią śmiertelnością, ale znacznym ryzykiem nawrotu, a choroba naciekająca mięśniówkę ma bardziej agresywny przebieg. Ryzyko nawrotu po operacji można oszacować za pomocą narzędzi predykcyjnych opracowanych dla pacjentów z rakiem pęcherza, którzy przeszli radykalną cystektomię z limfadenektomią miedniczną i nie otrzymali chemioterapii. Odsetki nawrotów w NMIBC osiągają 31% do 78% w ciągu 5 lat, podczas gdy w MIBC wynoszą od 30% do 54%, odzwierciedlając głębsze naciekanie ściany. Wysokozłośliwe zmiany, guzy wieloogniskowe oraz masy większe niż 3 cm przewidują wcześniejszy nawrót, a pozostające komórki nowotworowe po niepełnej operacji dodatkowo zwiększają ryzyko. Palenie tytoniu, wcześniejsza ekspozycja na substancje chemiczne oraz oporność na chemioterapię również pogarszają rokowanie. Ponowne pojawienie się choroby może nastąpić po 5, 10, a nawet 15 latach, dlatego długoterminowa kontrola pozostaje klinicznie ważna.
Jak wygląda kontrola po leczeniu?
Po leczeniu kontrola po rak gruczołowego pęcherza moczowego jest zorganizowana wokół regularnych wizyt klinicznych, badania cystoskopowego, badań moczu oraz badań obrazowych wykonywanych w odstępach czasu, przy czym wizyty są zwykle planowane co 3 do 6 miesięcy w ciągu pierwszych 2 lat, a następnie rzadziej, jeśli nie stwierdza się nawrotu. Podczas każdej wizyty lekarz ocenia objawy, działania niepożądane związane z leczeniem, stan dróg moczowych i ogólny stan zdrowia. Cystoskopia, z użyciem elastycznego endoskopu do oglądania wnętrza pęcherza, jest wykonywana zgodnie z ryzykiem: guzy niskiego ryzyka po 3 i 12 miesiącach, guzy umiarkowanego ryzyka po 3, 9 i 18 miesiącach, a choroba wysokiego ryzyka co 3 miesiące na początku. Cytologia moczu i badania krwi uzupełniają nadzór, a CT lub MRI klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy wykrywają wznowę lub przerzuty, przy dożywotnim corocznym monitorowaniu u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem. Wizyta kontrolna u lekarza lub pielęgniarki podczas każdej wizyty pomaga sprawdzić objawy, działania niepożądane i wszelkie obawy.
Często zadawane pytania
Czy rak gruczołowy pęcherza moczowego daje przerzuty do kości?
Rak gruczołowy pęcherza moczowego może dawać przerzuty do kości, choć dane są ograniczone. Zwykle dzieje się to w chorobie zaawansowanej. Ocena wymaga badań obrazowych i konsultacji onkologicznej.
Jakie Objawy Mogą Sugerować Nawrót Choroby Po Leczeniu?
Nawrót może sugerować krwiomocz, częste lub nagłe oddawanie moczu, ból przy mikcji, ból miednicy, lędźwi lub podbrzusza, zmęczenie, utrata masy ciała, nawracające infekcje oraz zmiana zapachu, barwy i mętności moczu.
Czy dieta wpływa na przebieg raka gruczołowego pęcherza?
Dieta może pośrednio wpływać na przebieg raka gruczołowego pęcherza, zwłaszcza przez stan odżywienia i odporność. Nie ma jednak mocnych danych specyficznych dla tej choroby; zaleca się głównie dietę bogatą w warzywa i błonnik.
Czy MożNa Zachować PęCherz Po Leczeniu Operacyjnym?
Zwykle nie, ponieważ leczenie operacyjne często obejmuje cystektomię radykalną. U wybranych chorych można jednak zastosować pęcherz ortotopowy lub inny zbiornik, jeśli warunki onkologiczne i funkcjonalne na to pozwalają.
Jakie są najczęstsze powikłania po cystektomii?
Najczęstsze powikłania po cystektomii obejmują krwawienie, zakażenia, niedrożność jelit, zakrzepicę, wyciek moczu ze stomii, zwężenia odprowadzenia, zaburzenia nerkowe oraz problemy z kontrolą moczu; później mogą pojawić się blizny i nawroty.
References
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bladder-cancer/diagnosis-treatment/drc-20356109
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK66044/
- https://www.cancer.gov/types/bladder/treatment/by-stage
- https://www.mdanderson.org/cancer-types/bladder-cancer/bladder-cancer-treatment.html
- https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/bladder-cancer/bladder-cancer-treatment
- https://www.webmd.com/cancer/bladder-cancer/understanding-bladder-cancer-treatment
- https://ascopubs.org/doi/10.1200/EDBK_438640
- https://www.cancerresearch.org/immunotherapy-by-cancer-type/bladder-cancer
- https://www.webmd.com/cancer/bladder-cancer/bladder-adenocarcinoma
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bladder-cancer/symptoms-causes/syc-20356104
